试管婴儿或不孕症用促性腺激素促排卵 ,最凶险的敌人就是卵巢过度刺激综合征(OHSS)了 。人们和它斗争了几十年 ,还没有取得彻底的胜利 。我们的目标很坚定 ,就是要OHSS-free(无OHSS)的促排卵治疗 。把OHSS预防于萌芽之中 ,呵护好母亲和孩子的安全 。
促排卵的凶险敌人——OHSS
不要以为做试管婴儿就像去一趟健身房那样简单 ,卵巢过度刺激综合征(OHSS)就是医生最担心的事件了 。它是发生于促排卵过程中的一种并发症 ,特征是多卵泡生长 、卵巢体积显著增大 ,血管通透性增加 ,水份从血管内转移到外面 ,出现腹水 、胸水 、少尿 、血液浓缩 、血栓形成 、以及肝肾功能受损 ,严重者可危及生命 。
OHSS的级别
综合临床症状 、超声及实验室检查可将OHSS分为轻 、中 、重三度 。
轻度OHSS的发病率约20%~33% ,表现为恶心 、食欲差 、腹胀等症状 。
中度OHSS的发病率约3%~6% ,在轻度的基础上出现腹水 ,检查发现白细胞轻度升高 、血液轻度浓缩 、肝酶升高 。
重度OHSS的发病率约0.1%~2% ,表现为大量的腹水 、胸水 、呼吸困难 ,低血容量休克 、少尿 、肾功能衰竭 、甚至出现血栓危及生命 。其中约1.9%的患者需要住院治疗 。
OHSS的早晚发生之差
根据OHSS的发生时间可分为早发 、晚发两种类型 。
早发型OHSS与生长卵泡多 ,血清雌激素水平高有关 ,最重要的是注射HCG所诱发的 ,多发生在取卵后9天内 。它来势汹汹 ,血球压积较高 ,腹水胸水增多时 ,常出现尿少 ,肾功能不全的危急指标 。但如果没有怀孕 ,第10余天以后就转危为安 ,高枕无忧了 。
晚发型OHSS一般发生在取卵后10天及以后 ,与怀孕胚胎分泌的HCG ,以及注射的HCG黄体支持有关 。它多与怀孕有关 ,起病缓 ,病情迁延 ,腹水胸水持续不减 ,血球压积多不高 。住院的时间会比较长 。
警惕OHSS的高风险女孩
哪些人群易发生卵巢过度刺激呢 ?
年轻(<30岁) ,身材瘦小(BMI<17) 、多囊卵巢综合征 、或卵巢内小卵泡很多的女性 ,过去发生过OHSS者更易再发 ,这类人群卵巢对促排卵药物的反应敏感 ,是高危人群 。抗苗勒氏管激素(AMH)及基础窦卵泡数(AFC)则是预测OHSS更客观直接指标 。与年龄及BMI相比 ,AMH预测效果更好 ,当AMH>3.36ng/mL时OHSS发生的风险很高 。
由于血清AMH值可在月经的任意一天抽血检测评估卵巢的储备 ,预测对促排卵药物的反应性 。基础窦卵泡检测一般在月经来潮的第2~5天做阴道B超计数最为准确 ,以>14个小卵泡者易发生OHSS 。反正高危女性的血清AMH水平是高的 ,基础窦卵泡是多的 。
在促排过程中绝对避免OHSS的发生几乎是不可能的 ,但是近年来,负责任的医生们提出 :“患者有权要求消灭OHSS的促排卵周期” 。这对医生的要求更高了 ,OHSS成了辅助生殖计数中亟待攻克的首要难关 。第一步 ,就是对高危人群可以进行早期预防 ,以降低OHSS的发生 。
最好不让OHSS发生
1.评估患者的卵巢反应性 ,制定个性化促排卵方案
对高风险女性 ,①我们要精确计算和设计促性腺激素的启动剂量 ,以低剂量为原则 ;②温和刺激方案 、拮抗剂方案 、联合GnRH激动剂扳机 ;③当卵泡近成熟,血清雌激素水平过高时 ,可短暂停用促性腺激素 ,也称“coasting” ;④出现严重OHSS倾向时 ,可取消本周期 ;⑤减少HCG的扳机剂量 ,取卵后禁用HCG进行黄体支持等 。这些方法都能一定程度降低OHSS的发生 。
2.全胚胎冷冻
怀孕可增加OHSS的发生
、加重病情
,故高风险女性取卵形成胚胎后
,可取消本周期新鲜胚胎移植
,全部胚胎冷冻保存
,择期做冻胚移植
。这个策略可以显著降低迟发型OHSS的发生率
,防治怀孕后病情迁延加重
。并减少宫外孕
、早产
、低体重儿的风险
。
3.卵母细胞体外成熟(IVM)
卵母细胞体外成熟是在卵巢不刺激或微刺激的情况下
,在小卵泡取卵
,用特殊的体外培养液将不成熟的卵母细胞培养成熟后再做ICSI授精
。IVM可以完全预防OHSS发生
。中山大学附属第六医院生殖中心有成熟的IVM培养体系
,不仅稳定
,而且卵母细胞成熟率和妊娠率都令人欣喜
。
4.其它
在促排过程中B超发现OHSS倾向和盆腔积液征象时
,可给高蛋白质饮食(鸡蛋
、牛奶或蛋白粉等)
,避免剧烈运动以防止卵巢扭转
。严重者可加用溴隐亭
、阿司匹林
、糖皮质激素
、二甲双胍等药物预防和控制OHSS发生
。
对OHSS的拯救行动
1.补水补水
OHSS治疗以支持治疗为主
。OHSS的发病机制是血管的渗透性增加
,就如同一条漏水的水管
,水不断外渗
,导致水管里的水越来越少
,杂质沉淀
。所以最重要的是治疗措施是静脉补液
,补的可不是普通的“水”
,是昂贵的“琼浆玉液”
,如人体白蛋白
,血浆,代血浆等胶体液
。
2.抗凝抗凝
当OHSS发生时
,人体内血管里的血液变得粘稠
,容易形成血栓
,这可是OHSS中最致命的风险呢
。如果血栓堵上了肾
、脑
、肺等
,就会器官衰竭了
。历史上报告的死亡病例多是这个原因
。所以给一些抗凝药物
、皮质激素
、多巴胺等
,就是为了预防血栓
。
3.放水放水
OHSS形成的大量腹
、胸水令人肚子胀
,喘不过气
,夜里不能平躺着睡觉
,当这些症状难以忍受时可以考虑穿刺引流胸腹水
,以缓解不适
。
4.保肝保肝
抽血检查时发现肝酶升高
,表明肝功能受到一定程度的损害
,这时就要护肝治疗啦
。
综合而言 , OHSS的预防远比治疗重要 ,如果发生了OHSS ,遵循医生的指导就能顺利度过这道难关啦 。这篇文章也是劝导年轻小夫妇 ,可不要自己不努力造人 ,就指望做试管婴儿 ,要知道促排卵也不是吃素的哦 。
本文作者
:梁晓燕
、艾细雄
梁晓燕
教授
,主任医师
医学博士
,博士生导师
中山大学附属第六医院生殖中心主任