日本医改深度报告||他山之石 ，医改之鉴 -那些年日本走过的医改之路 （上）

投资要点

★从“全民皆保险”到医保控费--与国内似曾相识的日本医改进程 ：战后伴随着经济的快速发展 ，日本实现了医保的全覆盖 。但随着80年代日本经济增速下滑和医保费用支出不断攀升 ，其医保体系也逐步从扩容并提高保障水平逐步趋向严格的医保控费 。从80年代开始日本逐步推行强制性的药品降价 、推行疾病诊断分组等控费措施 ，对其医药产业的发展产生了重要影响 ，日本医药产业的发展也逐步从高速发展期步入阵痛重生期 。

★重构医药定价与支付体系 、实行医药分家深刻影响医药产业生态 ：以成本定价法和参考定价法等构成的药品支付定价体系 ，使得日本医保协会 、医疗机构和医药工商业企业相互制约 ，药价螺旋式下降 ；同时也造成仿制药市场占比较低 ，影响了仿制药一致性评价的进程 。医保付费方式也从按服务项目计酬逐步向疾病诊断分组的模式转变 。同时通过提高医师诊疗报酬和压缩药品进销差价 ，提高医药分业率 ，“以药养医”的状况逐步改善 。

★它山之石可以攻玉 ：参考日本医改历程 ，医保全覆盖之后必然会向提升保障水平和控制费用支出的方向转变 ，并会牵涉到药品定价机制 、医保支付机制 、医药分开等领域的全面变革 ，对产业发展路径产生深刻影响 。当下我国人口老龄化程度加深 、经济增速换挡 、医保支付面临压力等特征同日本80年代极为类似 ，探寻日本80年代之后医药企业面临的机遇/挑战以及成长路径对中国当下医药产业发展具有极强的借鉴意义 。

★创新+并购重组+国际化驱动日本优质企业逆势成长 ：1）创新 ：通过新药的“创新溢价”降低行政降价的负面影响 ；2）并购重组 ：中小企业淘汰出局 ，兼并重组中龙头企业市场份额不断扩大 ；3）国际化 ：进军欧美等海外市场 ，规避国内严苛的政策利空 。创新+并购重组+国际化驱动日本优质企业在不利的政策环境中逆势成长 ，武田制药等公司仍为投资者带来可观的超额收益 。

★投资建议 ：参考日本医改之路 ，我们认为未来细分领域壁垒高 、主力产品具备用药刚性 、产品梯队丰富 、具备创新和国际化能力的医药企业有望在新的行业规则下胜出 ，推荐恒瑞医药（创新与国际化并重的行业龙头）、华东医药（核心产品快速增长 ，不断探索国际化） 、京新药业（产品快速放量 ，内生外延均具看点） 、华海药业（制剂出口龙头） 、恩华药业（产品储备丰富 ，招标受益的精麻龙头） 、通化东宝（胰岛素国产化龙头企业） ，国药一致（分销+零售双龙头企业） ，同时关注长春高新 、翰宇药业等公司 。

★风险提示 ：控费降价等行业政策激进程度超预期。

本篇报告的前半部分我们从中日对比的角度介绍了日本医疗制度改革的背景及具体做法 。它山之石 ，可以攻玉 ，本篇报告的后半部分我们着重探讨日本的医改历程对国内医改政策演变的启示 ，同时探讨在不利的政策环境下 ，日本医药产业及龙头企业如武田等的成长路径 ，为国内医药产业投资提供借鉴 。

早在上世纪60年代 ，日本便实现了“全民皆保险”的目标 。从效果来看 ，日本以并不太高的医疗费用支出维系了其排名世界前列的平均寿命和程度最深的老龄化社会 。日本国民的平均预期寿命分别从1960年的68岁大幅增加到2013年的83岁 。

2 、日本医改历程 ：从“全民皆保险”到医保控费
第一次世界大战后 ，日本大力发展重化工业 ，大型企业应运而生 ，开始注重保护劳动者的健康 。1922年 ，日本制定了第一部医疗保险法令——“健康保险法” ，开始了日本医保制度的雏形 。日本的健康保险效仿德国的疾病保险 ，采用分散的组合方式 ，一定规模以上的企事业机构可以组织自己的健康保险组合(组合管掌健康保险) ，有权自行规定保费和法定给付之外的附加给付 。而对5人以上的中小型企业 ，政府设立了统一的健康保险组合(政府管掌健康保险) ，统一制定保费和给付内容 。1938年 ，为了减轻日益困窘的农民的经济负担 ，改善农民及农村出身的士兵们的健康状况 ，日本开始设立国民健康保险（National Health Insurance  ，NHI) ，与健康保险一道构成后来日本医疗保险的两大支柱 。起初 ，国民健康保险也采用组合方式 ，成立非政府的国民健康保险组合 ，组合的成立和加入均为任意 。这一制度在战时迅速在广大农村扩展开来 。此后 ，为满足战时需要 ，日本又相继紧急制定了《职工健康保险法》和《船员保险法》 ，为特殊产业工人提供健康保护 ，但因为战乱和经济问题 ，并未切实实行 。



★1945-1961年战后医保体系的重建 ：实现“全民皆保险”

二战之后 ，日本基层经济几近崩溃 ，国民健康保险中大多数组合也几乎名存实亡 。随着战后经济逐步恢复 ，日本以公共救助三原则-无差别和平等 、明确国家责任 、保障最低生活水平为基准 ，于1946年出台《生活保护法》 ，医疗救助是该法最重要的内容 ，次年又相继出台《劳动者灾害补偿保险法》 。到1948年 ，日本政府对《国民健康法》进行修订 ，将市町村公办医疗保险的原则修改为“自主设立 、强制参加”（之前无强制性） ，将实施范围由农村扩大到城乡居民 。同时对国民健康保险实行公营化 ，由地方政府(市町村)直接管理国民健康保险 ，之后又投入一定比例的中央政府补助来支援国民健康保险的财政 。

　　50年代中期以后 ，日本经济基本恢复到战前水平 ，经济开始迅速发展 ，大大增强了政府 、企业和家庭对社会保险的负担能力 ，日本社会开始逐步重视给予劳动者以普遍的医疗保障 。到1957年日本政府制订了“国民健康保险普及四年计划” ，随后对《健康保险法》进行修改 ，包括引入门诊 、住院部分负担机制、建立医疗保险机构和保险医师制定制度 、强制未加入任意健康保险的城乡居民加入所在的国民健康保险 、提升医保给付额度提高国民参保积极性等 。到1961年国民健康保险实现了全覆盖 。随着1961年4月缴费制国民年金的启动 ，日本正式步入“国民皆保险皆年金”的新时代 ，形成了日本今后医疗保障制度的基石 。



日本的医疗保险体系主要由两大块组成 ：一块是按职业和身份非常细分化的“雇员保险”或称职域保险 ，它以雇佣关系为参保条件 ，主要覆盖在职人群 ；另一块是包揽所有没有加入雇员保险的“地域保险” ，即国民健康保险 ，它以居住作为参保的条件 。从参保人数看 ，后者占总人口的一半 ，为最大的制度 。值得注意的是 ，1961年中央和地方政府向国民健康保险提供的补助占筹资总额的44.66％ 。因此日本全民皆保险制度的建立是建立在国家巨额财政投入基础之上的 。

★1960s-1970s 保障水平逐步提升
从1960年开始 ，日本GDP连续保持8%以上的高速增长 。经济的繁荣 、财政收入的提升使得日本政府有能力进一步提升全民医保的保障水平 。1962年 ，日本提出首先将参保人及其眷属的给付比例提高到70% ，以后在进一步提升至90% ；将治疗周期较长 、费用负担较大的结核病和精神疾病的给付比率由50%提高到70% ；取消了治疗费用中的出诊费 、住院伙食费 、床位费无补贴的限制 ，给付期限也撤销了原有的3年的限制 。伴随着医保支出的扩大 ，国库对医疗费用的负担从原来的20%提高到25% 。同时与中国目前正在推行的大病保险制度类似 ，日本在1973年也设立了高额医疗费用支付制度 ，即如果患者自付部分每月超过3万日元 ，其超额部分由保险支付 。同年政府也规定了70岁以上老人免费看病（这一规定对日本社会保障产生了深远影响 ，后文会详细说明） 。因此 ，1973年也被成为日本的“福利元年” 。
★1980s-至今 ：控费成为医改主要议题
1973年石油危机之后 ，日本经济增速较之前明显下滑 ，财政收入相应减少 。同时随着国民寿命延长 ，老人医疗开支较快 。日本政府开始意识到医疗费用支出的控制问题 ，并于1983年通过了《老年人健康和医疗服务法案》 ，为70岁以上老人提供全面健康和医疗服务 ；1984年日本又对《健康保险法》进行了修改 ，规定被雇佣者的医疗保险给付从发生额的100% 降为80% ，其家属门诊费用个人负担30% ，住院费用个人负担20% ，退休者门诊 、住院费用个人负担20% ；废除了陪护 、看护疗养费制度 ，开始设立住院餐费疗养费制度 ；1997年则规定本人负担20%的医疗费 ；到2003年个人医疗费的负担比例修改为30% 。2002年修订的《老人保健法》则提高了老年人医疗保健的自费部分的金额，将接受保险给付对象的年龄提高到75岁 。2006年通过的《医疗制度改革大纲》则进一步从三方面对《健康保险法》进行了修订 ：实现医疗费用的合理化 ；创新新型老年人医疗制度 ；改组合并保险者 。具体措施包括 ：拥有与在职职工相当收入的老年人 ，其医疗费的个人负担部分 ，由原来的20% 提高到30%；提高疗养住院老年人的伙食费和居住费的个人负担比例 ；高额疗养费的自费负担限额提高到与包括奖金等收入在内的报酬总额相当的水准 ，同时考虑照顾低收入者 ；重建保险诊治与保险外诊治的合并使用 。 。针对医疗服务的供给方 ，从2003年开始 ，日本开始对之前按项目付费的模式进行改革 ，推行具有本国特点的疾病诊断分组（DPC ，diagnosis procedure combination）定额支付方式 。

日本全民医保体系的建立和发展对其医药工业产生了极大的推动作用 。1961年日本完成“全民皆保险“的覆盖之后 ，带来了医保费用的巨幅增加和巨大的医疗增量市场 。从1960-1970年 ，日本医药工业产值年均增长在15%以上 。随后开始逐步下滑 ，严格的医保控费的部分抵消了人口老龄化所带来的医疗增量 ，特别是从2000年之后 ，控费的影响叠加经济的不景气 ，日本医药工业产值基本上是零增长 。为了获得更高的利润日本制药企业从引入国外技术开发仿制药逐步向研发创新药进行升级 ，创新药开始不断涌现 。面对增速放缓的国内市场 ，日本企业更是将目光投向海外 ，逐步诞生了像武田制药 、安斯泰来等跨国制药巨头（详见第6节分析） 。

当药品经由上述方法计算药价后 ，再参考美国 、英国 、德国及法国之四国国际平均价进行调整(美国参考 Red Book ，英国参考 Drug Tariff 、MIMS 及 Chemist and Druggist，德国参考 Rote Liste ，法国参考 Vidal 等价格标准) ，调整原则如下 ：

★大于国际平均价 1.5 倍 ，往下调整 ： 以（1/3×算定药价÷国际平均价+1）×国际平均价调整

★小于国际平均价 0.75 倍 ，往上调整 ： 以（1/3×算定药价÷国际平均价+0.5）×国际平均价调整

★仿制药定价方式 ：药品参考定价

第一个上市的仿制药价格为原研药品的0.7倍 ，日后收载的仿制药其价格为已收录之同规格仿制药品的最低价 。1994年开始仿制药收录后 ，频率为一年一次 ，自2008开始 ，频率增加为一年两次 。当同规格仿制药品收录超过 20 项时 ，其后收录的药品再根据同规格仿制药最低价的 0.9 倍核算 。

日本于1992年实施药价调整 ，频率为两年一次 。调整主要采用两种方式 ，第一是依据药价调查结果调整 ，另一种是药价重新核算 。药价调查结果的目的是为了使药品医保支付价格贴近市场价格 ，根据市场上产品的加权平均价格 ，加上一定调整幅度(R-zone)进行药价调整 ，调整公式如下 ：
新药价=加权平均价格×（1＋消费税）＋（旧药价×调整幅度(R-zone)*2%）

R-zone最早设定为15% ，为减少批发价格与药品零售价格之差 ，R-zone逐渐降低 ，并于2000年规定为2% 。

R-zone 最早为 15% ，为减少药品零售价格及批发价格之差 ，R-zone逐渐降低 ，至 2000 年起规定为 2% 。原则上药价依照各品牌的市场实际加权平均价进行调整 ，对于低于原开发厂 20%价格的低价仿制药品 ，则采用统一成分名称收载 ，并以该所有品项的分组加权平均价调整 。不纳入调整药品包括 ，日本药局方收载药品 、生物制剂(含血液制剂) 、中药 、罕见疾病用药 、不符合成本药品及低于最低价药品 。



日本药品的支付制度原则上采论量计酬方式 ，支付标准由中央医疗协议会统一制订 ，并 2 年调整一次 。支付标准以点数计算 ，每点 10 日元 ，故申请费用时以点数申请 ，将药费金额除以 10 换算为点数 。另外 ，为控制医疗成本 ，日本独自发展适合日本医疗照护情况的Diagnosis-procedure combination 支付制度 (DPC system) ，类似美国 DRGs ， 依据 ICD-10 ，分成 1860 类诊断 、475 种疾病及 16 种主要的诊断类别(major diagnostic categories ， MDCs) 。2003 年 ，日本共 82家医院实施 DPC 制度 ，2004 年有150 家 ，2005 年增加至有 300 家医院加入这个制度 。 这个制度应用于一般病房的住院患者 ，原则是根据 DPC 分类患者每天的综合费用来支付医疗费用 ，每家医疗机构分开计算 。

2003 年以前 ，日本门诊的药品部分负担与药品开立天数及处方笺内含药品种类数有关 ，分别以内服药及外用药说明如下 ：



3.2 日本药价基准制度影响之一 ：药价螺旋式下降

日本以前也是采用规定医疗机构药品加成率（最早也为15%左右）的方法管理药品的医保支付价格 ，出现了医疗机构高价采购药品 、药费攀升等问题 ，故近年来逐渐转向根据实际的市场价格实行动态定价的政策 ，促使药价逐年走低 。自上述药价基准制度实施以来 ，自1967起日本总共有28次下调药价 ，最高下调幅度高达18% 。药价的大幅调整在一定程度上降低了药费占医药卫生总支出的比例 ，但是也不可避免的对医药行业产生了负面影响 。

日本政府核定的药品的定价政策对医药流通和医药工业都产生了深远影响 。药厂 、批发商为争夺医院 ，则纷纷采取让利降价措施 。对医院而言 ，由于医保部门对药品的补贴是限定价格的 ，医院按此价格卖给患者 ，为了获得最大利润 ，就会最大限度的压低从药厂 、批发商进货的价格 。2006年日本药品出厂价与批发价之间以及批发价与零售价之间的总体的实际差价均为8%左右 。日本的医保部门每两年对市场药价进行调查 ，根据调查结果制定新的药价基准  。因此 ，在这种药品定价和医药流通模式下药品价格不断走低 。



日本医疗机构的药品采购没有统一的模式 。医疗机构为取得更好的折扣 ，有的采用医院联合体的集团化采购模式 ，医疗机构单独采购的模式也很普遍 。医疗机构根据自身需要定期向批发商采购药品 ，没有采购目录的限制 ，结算一般为现款现货 。

3.3 日本药价基准制度影响之二 ：仿制药占比较低

受日本药品定价方式的影响 ，仿制药和创新药的价格差较小 ，再加之日本医患在现有的健保体系下对药品价格不敏感 、对仿制药缺乏认同以及历史上不允许将品牌药采用仿制药替代等原因 ，从而使得日本仿制药的份额明显低于其他国家 。



为了推动仿制药替代降低药品费用支出 ，日本政府采取了一系列举措鼓励仿制药的使用 。例如2007年， 厚生劳动省在其宣布的《促进仿制药用药安全行动计划》中定下目标 ，要将仿制药的市场份额 从2007 年9月 的18.7％提高到2012年的30％ ，到2011年仿制药的份额已提高至23.1％ 。



3.4 日本药价基准制度影响之三 ：推动日本仿制药一致性评价的进展

由于日本对仿制药价格采用参考定价制度来确定 ，其参考的基准是原研药或已经收录的仿制药的价格 。在日本严控药费支出严管药价的背景下 ，仿制药的定价也较少考虑质量因素 。随着仿制药获批数量的增长 ，其品质与原研药的差异 （主要是口服固体制剂生物利用度的差异）逐步暴露出来 ，同时在厂家与厂家 、批与批间品质也有差异 ，民众对于提升仿制药品质的呼声强烈 。在此背景下 ，日本政府实行了国内的仿制药一致性评价制度。值得注意的是 ，若当时对已上市的众多仿制药采用生物等效性 （BE）试验予以评判 ，国家根本无法拿出此笔巨资 ，且又无法分摊给企业 ，故必须找到一种简便易行 、科学合理的体外评价手段 。日本采用了“体外多条溶出曲线与原研药一致”来作为判断仿制药一致性的标准 。第一次是对1967前审批的药品进行有效性再评价 ；第二次是对1967～1980之间审批的药品中新有效成分 、新处方 、新功效 、新用量 、新剂型和新工艺进行质量一致性再评价 ；第三次被称之为“药品品质再评价工程”（1998年开展） ，是对所有仿制药(主要是口服固体制剂生物利用度的差异)进行质量一致性和有效性再评价 。

日本“药品品质再评价工程”共评价了706个化学药 ，1362个制剂规格 ，最后批准通过4000多个品目数(批准文号) 。通过仿制药一致性评价 ，极大地促进了企业对于生产工艺与处方的深入研究 ，大大提升了仿制药的品质 ，进而促进了整个产业链的发展与提升 。



在目前国内药品采购施行“分类采购”的制度下 ，多数药品的价格主要受招标的制约 ，在某种程度上也是一种“行政降价”的行为 。同时 ，由于招标是各省各自为政且同种药品质量确实存在差异 ，也造成了国内药品价格的较大差异 ，但随着国内推行一致性评价之后药品质量趋同必然导致价格趋同 ，也为后续国内仿制药实行参考定价增加了可操作性 。在目前各省的招标进程中 ，“左右联动”的趋势愈加明显 ，随着国家药管平台的逐步完善 ，也为后续推行医保支付价格、规范统一全国范围内药价进一步提供了数据支持 。值得注意的是 ，目前国家层面开展的专利药药价谈判也在一定程度上参考了周边地区的价格 。若随着后续药品医保支付价格的推行 ，在医保支付价格和药品实际采购价格之间的“价差”若成为驱动医疗机构采购低价药品的动力 ，那么医保支付价格将成为影响未来国内药价最重要的“X因素” 。

4 、日本医保支付制度变革 ：DPC的引入

日本完善的医疗保障体系充分满足了患者就诊需求 ，日本每千人病床数在发达国家中也名列前茅 ，加之老年人和慢性病患者逐步增加且患病之后住院不出 ，导致日本国民平均住院天数明显长于其它国家，产生了所谓的“社会性住院”的现象 。既浪费了医疗资源 ，也给医保体系造成了极大负担 。



为解决这一问题 ，日本一方面在 2000 年导入介护保险制度（长期照护保险制度） ，试着藉由病人出院后可在长期照护设施或家中的妥善照料来提早出院 ，缩短平均住院天数 ，但成效仍有限 。另一方面开始推行具有日本特色的按病种付费制度-疾病诊断分组（DPC ，diagnosis procedure combination）定额支付方式 。



DPC定额支付的范围主要针对一般病床的住院患者 。患者入院后会被确定DPC编码 ：首先确定疾病名，然后检索与之相对应的ICD10疾病编码 ，最后根据疾病的诊疗信息进行疾病诊断分组 。一般病床住院患者的医疗费用是由DPC定额支付部分(预付制)和按服务项目支付部分(后付制)相结合的混合型支付方式 ，也就是医疗费用=住院患者医疗费用-定额支付部分+按服务项目支付部分 。

★定额支付部分=DPC分组的每个住院日定额标准×住院天数×医疗机构系数.

体现疾病治疗中所需要的医疗资源 ，包括住院基本费用 、生化检查 、放射线检查(有选择的动脉造影除外) 、用药 、注射及不足1 000点(1点=10日元)的处置 、实施手术和麻醉中使用的不属于特定医疗保险材料范围内的药品耗材 、手术前后的管理费 。
对定额支付部分而言 ，其随患者住院天数的递增而设置成递减的3阶段 ：

阶段一：在平均住院天数的25%百分位点以内 ，每个住院日的定额标准在此DPC分组的每个住院日平均费用的基础上增加15% ；

阶段二 ：从平均住院天数的25 位点到平均住院天数范围内 ，在第一阶段中超出每个住院日平均费用标准多支付的医疗费用(A) ，将在第二阶段中被减掉(B) ，最终使两个阶段的每个住院日的平均费用与不设置两个阶段的每个住院日的平均费用相等 ，按此原则计算第二阶段的每个住院目的定额标准 ；
阶段三 ：从平均住院天数到平均住院天数加两个标准差 ，每个住院日的定额标准是超过平均住院天数之日的前一天定额标准的85% ；超过特定住院期间(平均住院天数+2标准差)的医疗费用按服务项目支付 。

★按服务项目支付部分 ：

主要体现医生诊疗技术的价值(doctor fee) ，包括手术费 、麻醉费及1 000点以上的处置 、心导管检查 、有选择的动脉造影 、内窥镜检查 、病理诊断 、指导管理费 、康复 、手术麻醉中使用的药品和特定医疗保险耗材 。



实行DPC支付制度之后 ，使复杂的医疗支付标准变得简单化 ，日本医院在努力缩短住院天数的同时 ，努力提高病床使用率 ，确保增加医院的收入 。但是院方出于控制成本的考虑 ，也某种程度上也带来了医疗质量的下滑和对病患的推诿 。

在医保全面覆盖完成之后 ，医保资金已经成为医疗费用主要支付方 ，对医疗机构的医疗行为等有着重大的影响 。支付制度将引导医院的行为偏好 ，进而改变对药品/耗材供应商及商业公司的筛选模式 ，从而全面影响从上游的医药品生产企业到下游的医药流通企业和医疗服务机构 ，影响整个医疗行业的运行规则 。从国际的经验来看 ，供方支付方式逐渐从后付制转向预付制 ，从以投入为基础向以产出为基础 ，逐渐向以结果为基础的支付制度设计演变是必然趋势 。国内目前的支付方式也经历了从单纯的按项目付费到总额预付 、按病种付费等多种混合付费方式的转变 。随着医保控费的持续推进 ，更加精细和更加高效的控费模式将进一步在更广的区域内取代原有的按项目付费的模式 ，进而影响整个医疗行业的生态 。



5 、从“门前店”的兴衰看日本的医药分开进程
在历经数千年中医文化传统的东亚国家如中国 、日本 、韩国 ，“医药合一”有着强大的文化基因 。传统的中医体系下 ，大夫身兼医师与药剂师两职 ，既看病也开药 ，逐渐形成了牢固的规则 。为了解决以药养医 ，日本政府做出了上百年的努力来推动医药分开 。

早在1874年日本明治政府颁布《医制》 ，首次写入“医药分业”的内容 ，当时的《医制》第41条明确规定 ：“医生将处方交予患者收取相应的诊疗费 、禁止医生买卖药品” ；第43条规定“医生进行药品贩卖或通过与药店合作谋求私利将予以处罚” 。1889年日本明治政府又颁布了整合药物制度的《药品经营与药品使用规则》 ，正式确立了药剂师的名称 ，明确了医生和药剂师的各自职能 。但规则没有禁止医生的配药行为 。当时日本药剂师协会与医师协会对医药分业的模糊规定均不满意 ，以行业协会的名义不断向政府强力施压 。1911年 ，日本政府宣布无意强制执行“医药分业”制度 。耗时40多年 、日本政府第一次尝试 “医药分离”改革宣告失败 。

战后 ，日本政府在美国的指导下开始逐步推行医药分业制度 ，于1948年将“医药分业”的提法纳入医药法案当中 ，但由于各方利益难以协调并未认真执行 。1956年日本政府修订了《药师法》和《医师法》 ，在法规上明确规定医药分业制度 ，开始推行所谓医药分业法 ，规定医师只有在出现特殊情况或者病人主动选择医师开药的情况下才有权进行配药活动 ，但仍然遭到了医学界的强烈抗议导致分业规定形同虚设 。同时 ，由于日本医疗服务价格由政府制定 ，从1970年-1974年医疗服务价格指数仅上涨3.64% ，远落后于全行业平均价格指数 ，医师的技术价值无法体现 。并且在80年代之前 ，日本药价进销差异较大 ，成为医师的重要收入来源 。药品销售隐藏的巨大利益使医院不愿完全放弃药房这颗摇钱树，于是与医院有千丝万缕联系的“门前店”便应运而生 。所谓“门前店”是指开在医院周围的药店（大多系医院的关系户） ，医生开出处方并建议患者持处方笺到这些门前店”取药 ，药品销售利益由医院与“门前店”共享 。进入60年代由于几起重大药物事故导致当局加强对治疗性药品的严控 ，规定大部分治疗性药品须由医生批准方可销售 ，由此进一步缩小了普通药店（非门前店）销售药品的经营空间 。于是大批普通药店踏上了转向多元化经营的超级药店之路 ，而医药分业仅流于形式并未真正展开 。这一阶段医药分业几乎停滞不前 ，从1956年起的近20年时间 ，医药分业率始终在1%左右 。

随着日本医疗卫生体系的完善 ，特别是医疗保障体系的逐步健全 ，在面对人口老龄化 、药品费用不合理上涨 、用药安全等问题日益凸显时 ，日本将“医药分业”改革作为解决这些问题的方案并再次提出 ，开始了第二阶段改革 ，并于1974年基本完成医药分业的制度设计 。将医师的处方费从10点提高到50点，若病人只在医生处开处方而不买药 ，则医生还可额外收取“处方流出费” 。药师则有权对医师开具的处方进行药品的配置和调剂 ，同时还可进行服药依从指导 ，并享有出售非处方药 、建议患者咨询医生的权利 。在经济利益的驱动下 ，日本的医药分业率开始逐步提升 ，到1991年已经达到12.8% 。虽然 1974 年以来医师诊疗报酬大幅提高，但由于药品定价方式的缺陷导致药价差异仍然存在 ，“门前店”仍然大量存在 ，由医师开出处方并建议患者持处方到这些门前店取药 ，药品销售利益仍由医院与门前店共享 。医药分业并未取得预期效果 。

1992 年后，日本医药分业改革政策发生一定变化 ，继续提高医师诊疗报酬 ，并改变药品定价方式 ，逐步缩小药价差异 。由于药品进销差价进一步降低 ，医疗机构从药品的获利逐步变得微薄 。院外处方比例逐步提升 。日本厚生省为维护药品零售业的公平竞争 ，于1993年颁布了禁止医疗机构与“门前店”有经济上 、劳务上 、物品上的暗箱交易的政令，门前药局逐步减少 。到2013年 ，日本的医药分业率已经提高到67% 。

由于在药价存在差异的情况下 ，医药分开必然导致医生的利益受损从而被医师所抵制 。回顾日本的医药分开历程 ，主要是通过两方面的措施推动 ：一是提高对医疗费用的补助 ，大幅提高医师的诊疗报酬 ，充分实现自身的技术价值 ，同时通过经济利益引导处方流向院外 ；另一方面采取多种措施降低药价差异 ，降低医疗机构从药品差价中获利得的利益 。但最终是要实现医疗机构 、医生和患者经济利益的均衡与协调 ，但这往往又意味着政府投入的增加 。日本的医药分开历程对国内具有一定的借鉴意义 。